Fragebogen – Urmi Natur

Ausfüllen des Anamnesebogens

In der Naturheilkunde ist die gründliche Erhebung des Gesundheitszustandes von grosser Bedeutung. Der Behandlungsansatz ist ganzheitlich angelegt, um mögliche Verbindungen und Ursachen für Gesundheitsstörungen zu ergründen.

Daher bin ich auf Ihre aktive Mithilfe angewiesen. Je genauer und umfassender Ihre Informationen sind, um so besser kann ich mich auf Sie vorbereiten und diagnostizieren. Alle Angaben werden vertraulich behandelt und unterliegen dem Arztgeheimnis!

Bitte füllen Sie daher den Anamnesebogen so gut wie möglich aus und schicken ihn vor Ihrem Termin an mich.

Kontaktangaben

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Fragen

Geht es um Sie oder um Ihr Kind? *Mich selberMein Kind

1. Ihre momentanen Beschwerden, weswegen kommen Sie zu uns? *0 / 180

2. Gab es einen Auslöser für Ihre Beschwerden? Z.B. Erkrankungen, Unfälle, Trauer, Kummer, Medikamente, Impfungen, etc.?0 / 180

3. Kindheit - Allgemeine Bemerkungen z.B. Hüftdysplasie, Trichter-, Hühnerbrust, Wachstumsschmerzen, Koliken, Ernährungsstörungen, Rachitis, Entwicklungsstörungen, Schielen, Stottern, Bettnässen, Nasenbluten, Nägelkauen, etc0 / 180

Bemerkungen z.B. Keuchhusten, Pfeiffersches Drüsenfieber, Diphtherie, Angina, Kinderlähmung, Pocken, Malaria, Tropenkrankheiten, Lamblien, Parasiten, Würmer, Zeckenbisse, Gelbsucht, Bronchitis, Lungen-, Rippenfellentzündungen, Tuberkulose, Geschlechtskrankheiten (Syphilis, Tripper, Trichomonaden), Scheidenpilz, Nieren-, Blasenentzündungen, Stirn-, Kieferhöhlenentzündungen, Mittelohrentzündungen, Hirnhautentzündungen, Lymphknotenschwellungen, etc)

3.2 Haut - Allgemeine Bemerkungen z.B. Warzen, Kondylome, Ekzeme, Psoriasis, Neurodermitis, Akne, Furunkel, Herpes, Gürtelrose, Krätze, Läuse, Milchschorf, Aphthen, Geschwüre, Pilzerkrankungen, etc.0 / 180

4. Welche Operationen? Zutreffendes bitte ankreuzen:BlinddarmMandelnSonstiges

Sonstiges:

Bemerkungen z.B. Plastische Chirurgie, Muttermal-, Warzenentfernungen, Krampfadern, Verbrennungen, Schock, Knochenbrüche, Gehirnerschütterungen, etc0 / 180

Nahrungsmittel, bitte nennen

Sonstige Allergien, bitte nennen

6. Allgemeine Krankheiten z.B. Krebs, Herzkrankheiten, Gefässkrankheiten, Bluthochdruck, Schlaganfall, Asthma, Allergien, Zuckerkrankheit, Rheumatismus, Gicht, Arthrose, Steine (Galle oder Niere), Leberkrankheiten, Magengeschwüre, Menstruationsstörungen, Myome, Schilddrüsenfehlfunktionen, Epilepsie, Multiple Sklerose, Parkinson, Lähmungen, Malaria, etc.0 / 180

6.1 Familienvorgeschichte: Welche Krankheiten gab es in Ihrer Blutsverwandtschaft oder woran sind diese gestorben? - Urgrosseltern Mutterseite - Urgrosseltern Vaterseite - Grossvater Mutterseite - Grossmutter Mutterseite - Grossvater Vaterseite - Grossmutter Vaterseite - Mutter - Vater - Geschwister0 / 180

6.2 Bemerkungen z.B. Krebs, Tuberkulose, Hautkrankheiten, Schuppenflechte, Neurodermitis, Warzen, Geschlechtskrankheiten,Geistes- und Gemütskrankheiten, Selbstmord, Alkoholismus, Süchte, Herzkrankheiten, Gefässkrankheiten,Bluthochdruck, Schlaganfall, Asthma, Allergien, Zuckerkrankheit, Rheumatismus, Gicht, Arthrose, Steine (Galleoder Niere), Nieren-, Blasenentzündungen, Lungenentzündungen, Ohrentzündungen, Leberkrankheiten,Magengeschwüre, Menstruationsstörungen, Myome, Schilddrüsenfehlfunktionen, Epilepsie, Multiple Sklerose,Parkinson, Lähmungen, Malaria, Zwillinge, Missbildungen, Fehlgeburten oder anderes?0 / 180

7. Allgemeines: z.B. Abtreibungen, Fehlgeburten, Klimakterium, sexueller Missbrauch, Alkoholismus, Süchte , Geistes- und Gemütskrankheiten, Suizidversuche, Alkohol, Bluttransfusionen, etc)0 / 180

7.1 Anzahl Schwangerschaften

Regelblutung

erste Regel (Periode) mit wie vielen Jahren:

keine Regel (Periode) seit wie vielen Jahren:

Ist (oder war) die Periode regelmässig?regelmässigunregelmässigschmerzhaft

ja, alle ____ Tage

nein, _____

Wie viele Tage dauert die Blutung?

Besteht bei Ihnen derzeit ein Kinderwunsch?neinja

Falls ja, seit wann:

Besteht derzeit eine Schwangerschaft, oder vermuten Sie schwanger zu sein?neinja

Falls ja, wann war der Tag der letzten Periode?

8. Welche Medikamente nehmen Sie derzeit ein?

9. Zu Ihrer Person oder des Kindes

Grösse

Körpergewicht

Anzahl Zigaretten/Tag

Welchen regelmässigen Sport treiben Sie?

Wogegen sind Sie geimpft?

Wie viel trinken Sie pro Tag und was?

Konsum von Nikotinfrühergelegentlichregelmässig

Konsum von Alkoholfrühergelegentlichregelmässig

Konsum von Drogenfrühergelegentlichregelmässig

Wie viel Kaffee trinken Sie pro Tag?

Was essen Sie am liebsten?

Welche Abneigung haben Sie gegen Nahrungsmittel?

Haben Sie derzeit Stress?

Wie ist ihr Schlafverhalten? (Ein-, Durchschlafen)

Prägende Ereignisse wie z.B. Geburt von Geschwistern, Pubertät, Scheidung der Eltern, Beziehungen, Trennungen, Schock, Schreck, Klinikaufenthalte, Kündigungen, langanhaltendepsychische Belastung, unterdrückte Emotionen,Todesfälle, etc.

Weisheitszähne vorhanden?janein

Implantatejanein

Nahrungsmittel, die Sie schlecht vertragen:

14. Welche Werte waren in Ihrem letzten Blutbild verändert? Ggf. mitbringen.

15. Welche Maßnahmen ergreifen Sie selbst, um Ihre Gesundheit zu erhalten?

Datum und ihr NameMit Datum und Ihrem Namen bestätigen Sie die Richtigkeit der gemachten Angaben.

Hinweise

Meine Daten, die bei Urmi-Natur hinterlegt sind, werden zum Zwecke der Führung einer Patientenkartei auf einem lokalen Rechner hinterlegt und nach spätestens 10 Jahren automatisch gelöscht. Ich bin hiermit darüber in Kenntnis gesetzt worden, dass ich jederzeit eine Löschung meiner Daten bei der veranlassen kann. Hierfür genügt ein einfacher Anruf.

Michèle Meier Brüllhardt kann keine Heilung versprechen, setzen Sie keine ärztlich verordneten Medikamente ab, ohne dies mit Ihrem Arzt zu besprechen.

Ich bin über die Kosten der Behandlung über Versicherungsleistungen, Kostengutsprachen und Zahlungsmodalitäten informiert.

Insbesondere wurde ich darauf hingewiesen, dass ich vor Beginn der Behandlung mit meiner Zusatzversicherer abkläre, ob die beabsichtigte Behandlung von Michèle Meier Brüllhardt anerkannt wird. Allfällige von der Krankenkasse nicht bezahlte Leistungen sind selbst zu bezahlen. Produkte und Laboranalyse werden nur selten von der Krankenkasse Zusatzversicherung rückerstattet.

Termine müssen 24 Std. vorher abgesagt werden, da sie sonst verrechnet werden müssen.

Das Honorar beträgt CHF 10.-- / 5 Min. (CHF 120.-- pro Std.). Die Leistungen werden monatlich in Rechnung gestellt.

Die Rechnungen werden per E-Mail versendet.

Vitalfeld-Therapie
Um erfolgreich behandeln zu können, rechne ich durchschnittlich mit 4 bis 6 Behandlungen. Dies obwohl normalerweise bereits in der ersten Behandlung eine positive Reaktion erzielt werden kann.